Czy wciąż kozetka?

Wokół nurtu psychodynamicznego w terapii narosło z czasem wiele mitów. Wiąże się to przede wszystkim z tym, iż psychoterapia psychodynamiczna powstała na bazie psychoanalizy Z. Freuda. Do dzisiaj wielu pacjentów zastanawia się czy po przyjściu do gabinetu ma położyć się na kozetce, podczas gdy analityk o kamiennej twarzy zbierze „wolne skojarzenia” pacjenta i przedstawi mu „ostateczną prawdę o nim”. Jest to jednak tylko mit.

Podejście psychodynamicze wyrosło z psychoanalizy, jednak od czasów Zygmunta Freuda terapia psychodynamiczna przeszła ogromne zmiany i została wzbogacona o nowe, bardziej nowoczesne koncepcje, np.: psychologię „self”, teorię relacji z obiektem, psychologię „ego”, itd.

Po pierwsze sesje odbywają się „face en face”. Psychoterapeuta i pacjent siedzą zwróceni do siebie lub lekko bokiem. Współcześnie raczej nie używa się kozetki. Sesje terapeutyczne trwają ok. 50 minut i odbywają się raz lub dwa razy w tygodniu. Rozpoczynają się i kończą bardzo punktualnie, a jeżeli z jakichś powodów jest inaczej – terapeuta rozmawia o tym z pacjentem, np.: co takiego się dzieje, że w ostatnich tygodniach pacjent spóźnia się na sesję, czy jest to związane z trudnymi tematami pojawiającymi się podczas sesji czy też przejawem nieświadomego oporu? Tak, więc nie tylko to co pacjent mówi jest analizowane. Analizowane jest również to, jak mówi, jaką prezentuje gestykulację, kiedy i z jakiego powodu milczy, co robi lub czego nie robi między sesjami.

 

Wydobycie tego, co nieświadome

Terapeuta zachęca pacjenta, aby ten swobodnie mówił o swoich problemach i trudnościach oraz zachęca, aby pacjent mówił swobodnie o wszystkim, co aktualnie przychodzi mu do głowy – bez używania tzw. „wewnętrznego cenzora”. Im bardziej otwarty i szczery jest pacjent tym lepiej dla procesu terapeutycznego. Na terapii mogą być, np.: poruszane wspomnienia z dzieciństwa, aktualne myśli, uczucia, sny, itp. Nie ma znaczenia, że to co mówi pacjent może z początku wydawać się banalne – w dłuższej perspektywie może doprowadzić to do ważnych wniosków

Rola terapeuty polega na pomocy pacjentowi w zrozumieniu tego, czego sam o sobie nie wie, tzn. czego nie jest świadomy. Wynika to z założenia, że na nasze życie psychiczne ogromny wpływ ma właśnie nieświadomość. A konkretnie: nieświadome mechanizmy obronne, wewnętrzne, nieuświadomione  konflikty, pragnienia i potrzeby oraz określone sposoby postrzegania rzeczywistości, wzorce wchodzenie w relacji z innymi, itp. Terapeuta pomaga pacjentowi zrozumieć dlaczego pacjent reaguje w dany, często powtarzalny sposób. Dlaczego w taki, a nie w inny sposób widzi rzeczywistość, skąd się biorą przeżywane przez niego emocje i jak wpływają na jego funkcjonowanie. Najważniejszym elementem w psychoterapii psychodynamicznej jest zrozumienie nieświadomości pacjenta. Rozumienie to jest dynamiczne – co oznacza, że diagnoza jest modyfikowana wraz z trwającą terapią i nowymi informacjami płynącymi od pacjenta.

 

Odpowiedzialność pacjenta za leczenie

Kolejny mit wiąże się z rolą psychoterapeuty. Otóż głównym zadaniem psychoterapeuty psychodynamicznego nie jest ciągłe zadawanie pytań. Czasami pacjenci na sesji mówią, że  „nic nie przychodzi im do głowy, więc niech Pan/Pani zada jakieś pytanie” albo „powie mi Pan/Pani co mam z tym zrobić”. Po pierwsze terapeuta nie wie, co jest ważne dla danego pacjenta. Po drugie z kolei materiał, z którym pracuje terapeuta opiera się na wysiłku i odpowiedzialności pacjenta, aby ten materiał wprowadzać na sesję. Zadaniem terapeuty nie jest, więc ciągłe zadawanie pytań. Jest nim przede wszystkim komentowanie wypowiedzi pacjenta, tego o czym mówi, co pomija, itp. Terapeuci psychodynamiczni w swojej pracy posługują się różnymi technikami, np.: klaryfikacją (wyjaśnianiem tego, co nie jest do końca zrozumiałe i jasne), konfrontacją (zwrócenie uwagi pacjenta na coś, czego unika czy też na sprzeczności pojawiające się w jego wypowiedzi) czy interpretacją (wyjaśnienie skąd bierze się określone uczucie, czy zachowanie i z czym jest powiązane). Tak, więc podczas sesji psychoterapeuta słucha empatycznie tego, o czym mówi pacjent, a jednocześnie obserwuje jego zachowanie. Kiedy terapeuta czuje, że ma coś do powiedzenia, oddaje to pacjentowi w postaci komentarza i zachęca do refleksji nad nim.

 

„Setting”, czyli kontrakt terapeutyczny

Do obowiązków pacjenta należy również przestrzeganie tzw. „settingu terapeutycznego”. Jest on w podejściu psychodynamicznym bardzo istotny. „Setting” to zasady, reguły, ramy terapeutyczne na które umawia się pacjent wraz z terapeutą. „Setting” określa to, jak często będą trwać sesje terapeutyczne, ile będą trwać, warunki płatności za sesje, kiedy można je odwołać, warunki kontaktu z terapeutą miedzy sesjami, czasami pewne zobowiązania pacjenta, np.: że w czasie trwania terapii powstrzyma się od spożywania alkoholu lub samouszkadzania się. Zawiera w sobie również cele terapii i jej rodzaj, np.: terapia indywidualna, grupowa, krótko- lub długoterminowa.

 

Projekcja na „biały ekran”

Bardzo ważną rolę w podejściu psychodynamicznym odgrywa tzw. neutralność terapeuty, czyli to, że nie dzieli się on informacjami ze swojego prywatnego życia, nie udziela porad i nie spotyka się z pacjentem poza sesjami. Dzięki temu może się rozwijać tzw. przeniesienie, które jest źródłem nieświadomej wiedzy o pacjencie. Przeniesienie polega na tym, że pacjent projektuje (przerzuca ) na terapeutę swoje nieświadome wyobrażenia, pragnienia, uczucia i oczekiwania. Terapeuta zaczyna być postrzegany w pewnie określony sposób, np.: może wzbudzać pozytywne lub negatywne emocje. Terapeuta, np.: wydaje się pacjentowi surowy i niedostępny. Jest to dla terapeuty wskazówka, że taki może był ojciec pacjenta. Wzorzec przeniesieniowy może zmieniać sie wielokrotnie w trakcie terapii, a pacjent może widzieć w terapeucie różne ważne osoby ze swojego życia. Dzięki temu pacjent może ponownie – z pomocą terapeuty – przeżyć w bezpieczny i świadomy sposób wyparte treści, pragnienia czy emocje, które wcześniej były nieświadome i powodowały dane objawy, np.: stany lękowe czy stany depresyjne.

Terapeuta również reaguje w pewien sposób na każdego pacjenta. Może czuć do niego sympatię, martwić się o niego, myśleć o nim pomiędzy sesjami, itd. Te reakcje terapeuty na pacjenta nazywamy przeciwprzeniesieniem, które także jest źródłem wielu istotnych i ważnych informacji. Jednym z zadań psychoterapeuty jest analizowanie również swoich reakcji na danego pacjenta. „Dlaczego ten pacjent mnie irytuje?” albo „Co takiego się dzieje, że wciąż myślę o jakimś pacjencie, nawet pomiędzy sesjami?”, „Dlaczego akurat tego pacjenta szczególnie lubię?”, itp. Przeciwprzeniesienie powinno być omawiane z superwizorem (bardziej doświadczony terapeuta), co ułatwia zrozumienie relacji terapeutycznej z danych pacjentem oraz pozwala wyciągnąć z tego wnioski. W podejściu psychodynamicznym poddawanie się superwizji jest niezmiernie istotne,  ponieważ pomaga nabrać dystansu do danego pacjenta oraz zrozumieć własne nieuświadomione emocje i zachowania wobec niego.

 

Świat realny a świat wewnętrzny

Warto również wspomnieć o „prawdzie i fakcie”, które w nurcie psychodynamicznym nabierają specyficznego znaczenia. Terapeutę psychodynamicznego w mniejszym stopniu interesuje to „jak było naprawdę”, a o wiele bardziej to, jak pacjent pamięta dana sytuację, jak ją przeżył. Bardzo ważne jest też to, w jaki sposób pacjent pamięta ważne dla niego osoby, czyli jakie ma „wewnętrzne obrazy obiektów”. W tym znaczeniu każdy z nas posiada dwie pary rodziców. Tzn. tych prawdziwych oraz ich uwewnętrznione (zinternalizowane) obrazy, które nigdy nie są wiernym ich odbiciem. Ten zakodowany w naszej pamięci obraz ma ogromny wpływ na nasze dorosłe życie (często większy, niż prawdziwe osoby) i to właśnie tym obrazom (obiektom) terapeuta psychodynamiczny poświęca najwięcej uwagi.

 

Dla kogo nurt psychodynamiczny?

Podejście psychodynamiczne może być wykorzystywane w leczeniu bardzo szerokiego zakresu zaburzeń osobowości oraz dysfunkcji, w tym nerwicy i depresji. Głównym celem tego paradygmatu jest zmiana osobowości i jej dojrzewanie, która to następuje na drodze nieświadomej identyfikację z terapeutą w zdrowej relacji. Dochodzi wtedy do zniwelowania zaburzeń, mających źródło we wcześniejszych relacjach z ważnymi osobami (obiektami). Osobowość terapeuty, jego zdolność do empatii i „wejścia” w świat pacjenta ma, więc olbrzymi wpływ na proces leczenia i na samego pacjenta.

Ponieważ głównym celem terapii psychodynamicznej są trwałe zmiany w strukturze osobowości pacjenta, należy ona najczęściej do psychoterapii długoterminowych. Czas trwania to od kilkudziesięciu sesji do kilku lat, w zależności od głębokości psychopatologii pacjenta. Najczęściej trwa ona jednak od 2 do 5 lat, czasami trochę dłużej.

Jak wynika z badań terapia psychodynamiczna wykazuje wysoką skuteczność, sięgającą nawet 80% w odniesieniu do redukcji objawów w zaburzeniach osobowości i zaburzeniach neurotycznych (nerwicowych). Mimo, iż jest to często praca dość długa i niejednokrotnie trudna, podczas której pojawiają się nieprzyjemne emocje, to prowadzi – po jej pomyślnym zakończeniu – do trwałej zmiany w strukturze osobowości. Prowadzi także do poprawy rozumienia samego siebie w relacjach z innymi, dojrzalszego patrzenia na rzeczywistość oraz lepszego radzenia sobie z trudniościami.

 

źródło: www.mamterapeute.pl

Daniel Melerowicz – psycholog, psychoterapeuta psychodynamiczny.